宝丰县医保局用政策红利为“十四五”温暖开局
河南党建网讯（李万全 通讯员：王转锋）宝丰县医保局担负着保障群众“医有所保”的重任。2021年，县医保局将通过实施“两病”二次报销政策，用政策红利为“十四五”温暖开局，进一步满足我县“两病”患者基本用药需求，预计可为“两病”患者减负1200万元。
一、着眼全局，做好调研工作。
一是摸底子。县医保局在对我县医疗保障服务质量进行调研时，发现该县高血压、糖尿病患者达到住院总人数的20%，严重影响了人民群众的身体健康。遂联合卫健委对该部分群体进行了详细的调研分析，了解到目前该县“两病”轻型患者约有6万余名，这些患者如果不能做到及时用药、科学用药，病情进一步恶化，由门诊治疗转到住院治疗，不但会加重患者家庭负担，还会增加医保基金负担。
二是想点子。为缓解这一现象，县医保局向县委、县政府提出了《在全县实施“两病”二次报销》的建议。该政策是指“两病”患者用药（全年封顶线为200元）的合规费用在城乡居民基本医疗保险报销50%后，剩余合规部分由县财政出资再次进行报销。“两病”二次报销的封顶线为200元/人/年。据了解，“两病”轻型患者每人每年基础用药支出基本在400元左右，经过基本医疗保险和“两病”二次报销两道政策的保障，患者共计可享受400元的报销待遇，基本实现“两病”患者基础用药的免费使用。
三是挑担子。经县委常委会和县政府常务会研究，决定由县财政出资1200万元，实施“两病”二次报销惠民政策，进一步强化医疗保障，助推医疗事业发展。县医保局勇挑重担，立足本职，以时不我待的紧迫感，忠诚为民的奉献精神，准确把握政策界限，下沉重心、深入一线、狠抓落实，将此项工作做为保障和改善民生的一个重要抓手，在全县全面铺开。
二、立足全局，做好管理工作。
一是完善管理措施。为及时将符合条件的“两病”患者纳入二次报销保障范围，县医保局联合卫健委制定《宝丰县“两病”（高血压、糖尿病）二次报销管理暂行规定》及《宝丰县“两病”（高血压、糖尿病）集中认定实施方案》，规范了诊断标准、统一了用药目录、优化了报销流程，制定医疗行为管控措施，推动合理诊疗和科学施治，确保“两病”二次报销待遇落实。
二是压实工作责任。县医疗健康集团专门成立了慢病管理中心，组织专家到各乡镇卫生院指导“两病”鉴定。同时，抽调县级医疗专家，下沉到各乡镇卫生院，加入到签约医生服务团队，深入到各村卫生室，指导患者合理用药，进一步规范医疗服务行为，提高医疗服务水平，降低发病率，减少并发症；各定点医疗机构（含乡镇卫生院和社区服务中心）建立“两病”二次报销管理制度，做好与普通门诊、门诊重症慢性病以及住院保障等政策的衔接，避免重复报销、重复享受待遇；将“两病”二次报销责任医师管理和执行“两病”二次报销情况，列入医疗机构年度考核。
三是严肃违规问责。在“两病”二次报销中，如有滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基金损失的，将给予严肃追责问责，情节严重者，依法追究刑事责任；“两病”二次报销患者将社会保障卡、身份证借给他人使用的，依法予以追回违规费用并取消“两病”二次报销资格。
四是强化监督考核。县医保局与医疗健康集团进一步加强乡镇卫生院和社区服务中心“两病”二次报销考核评价体系建设，建立日常检查和定期考核相结合的管理工作机制，将考核结果与医保基金和家庭医生签约服务费支付挂钩，确保已通过“两病”二次报销认定人员政策享受率达100%；乡镇卫生院负责对辖区内标准化村卫生室“两病”二次报销管理，要定期对标准化村卫生室“两病”二次报销落实情况、诊疗行为进行监管。各相关单位协调联动，形成齐抓共管合力，统筹有序推进“两病”二次报销工作的开展。
三、统筹全局，做好实施工作。
一是做好政策宣传。县医保局制作电视新闻报道、录制广播稿在电视台、广播台轮番播放，提高政策的知晓率；联合卫健委印制《“两病”二次报销相关政策问答》宣传彩页5万份，利用家庭医生签约服务团队入村到户进行宣传，并面对面进行政策讲解；充分利用电话随访、电子显示屏、微信、大喇叭、张贴宣传页等多种形式对“两病”卡办理条件和使用范围进行宣传，进一步扩大政策的知晓面，营造出浓厚的社会舆论氛围。
二是确定管理对象。参加我县城乡居民基本医疗保险，经相关定点医疗机构规范诊断确诊为“两病”，并持有《宝丰县城乡居民“两病”待遇保障卡》的患者。
三是规范服务流程。参保人员提供乡级以上医疗机构与申报病种相关的诊断证明、门诊或住院病历复印件（加盖病案室章及骑缝章）、宝丰县家庭医生签约服务协议书、宝丰县城乡居民“两病”二次报销待遇申请认定表等提交到村(社区)标准化卫生室，村室医生对辖区内的群众进行初步资格筛查，并采取“集中认定+日常认定”的方式对“两病”患者进行认定，符合条件的发放《宝丰县城乡居民“两病”待遇保障卡》，纳入“两病”二次报销保障范围，从当月起享受“两病”二次报销待遇。
四是统一用药范围。进一步加强“两病”相关药品配备工作，定点医疗机构在“两病”用药目录范围内优先选用甲类药品，优先选用国家基本药物，优先使用国家和省级集中采购中选药；。“两病”患者处方一次用药量最长不超过三个月；异地就医患者处方一次用药量最长不超过六个月。患者在非经备案的医疗机构门诊购药不享受“两病”门诊用药保障待遇。
五是明确结算步骤。纳入“两病”二次报销保障的参保患者，自主选择一家“两病”二次报销定点医疗机构（乡镇卫生院或社区服务中心）进行诊治；各村辖区内的“两病”患者只能在本村标准化村卫生室进行二次报销。“两病”患者在定点医疗机构门诊就医实行“一站式”结算，结算时全部费用由医保和县财政承担，参保年度内共用一个支付限额暂定400元（医保200元和县财政追加补助200元）。
据估算，县财政拿出1200万元落实此项惠民政策，“两病”患者通过坚持及时用药，科学用药，能够稳定病情、减少并发症，预计住院率可以降低三到五个点，6万余人的“两病”患者，能够减少住院3000人次左右，节约费用2000多万元。
