为加强对慢性病患者的健康教育，提高慢性病患者对疾病的认识和自我健康管理意识，指导患者做好自我健康管理，南阳市唐河县大河屯镇卫生院家庭医生服务团队每季度有针对性地开展慢性病随访工作。

在每季度的慢性病随访工作中，大河屯镇卫生院医务人员对难管控的慢性病患者做好双向转诊工作。转诊后，由家庭医生服务团队进行综合性健康管理，制定专门的服务流程，精心制定家庭医生服务团队诊疗方案，精心做好难管控慢性病患者的团队管理专案，启动团队整体管理模式。同时，对未达到控制标准的难管控患者，转诊至医联体医院进行治疗，实施追踪随访。此外，对患者进行评估，测量血压、血糖、身高体重等，对有治疗需求的进行针对性治疗，并进行个性化健康教育等健康管理，引导群众主动参与健康服务，从“要我健康”转变为“我要健康”。

近年来，大河屯镇慢性病发病率逐年降低，实现了慢性病患者家庭医生签约服务一体化健康管理，提高了群众的自我健康管理能力，鼓励群众努力做自身健康的“第一责任人”。（朱晓星）